[参考]职工工伤认定申请书（一篇）

申请书是个人或集体向机关、社会团体等表述愿望时使用的一种书面材料。在我们平时的学习生活中，我们经常需要编写一些申请书，申请书的重要性就体现出来了，我们怎样才能让自己写好一篇申请书呢？下面是小编精心整理的[参考]职工工伤认定申请书（一篇），希望对您的工作和生活有所帮助。

申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

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优选： 工伤认定申请书大全(3篇)

工伤认定申请书【篇一】

申请人:张xx，xxxx师事务所律师

地址:xxxxx广场C区九层

电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx

申请事项:

作为吴某某故意伤害一案的辩护人，申请人对公诉方提出的，某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》有异议，特此申请重新鉴定 事实与理由:

某某市公安局物证鉴定室法医人检(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18*15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的.规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，(20xx)068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼！

某某市人民法院

申请人:张律师

20xx年6月20日

工伤认定申请书【篇二】

市劳动局领导：

我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

工伤认定申请书(篇三)

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的`项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

X年X月X日

[范例分享]认定工伤申请书(430字)

申请书的使用范围广泛，遍及在我们日常生活中。随着人们的教育水平的提升，我们经常需要编写一些申请书，申请书是具有实用性的文章，关于申请书的撰写需要我们仔细去钻研。以下是小编收集整理的“[范例分享]认定工伤申请书(430字)”，仅供参考，希望能为您提供参考！

认定工伤申请书(篇一)

申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx市劳动保险部门

申请人：xxx

认定工伤申请书(篇二)

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

认定工伤申请书(篇三)

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20xx年xx月xx日

认定工伤申请书(篇四)

申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.

被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。

法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

事实与理由：

申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤!。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致

申请人xxx

认定工伤申请书(篇五)

单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：

工伤人员姓名：

事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分

事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：

《工伤保险条例》第十七条规定：

1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日

内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

【优选】去哪里申请工伤认定七篇

申请书要求一事一议，不同的对象有不同的申请书。随着我们科技文化不断发展，我们可能会被上级要求撰写一份申请书，申请书的重要性是毋庸置疑的，想要写好一篇优秀的申请书该怎么去写呢？以下是小编收集整理的“【优选】去哪里申请工伤认定七篇”，希望能为您提供更多的参考。

去哪里申请工伤认定【篇一】

申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX职务

联系电话：XXXXXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

XX县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：XX

XXXX年XX月XX 日

去哪里申请工伤认定【篇二】

申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx市劳动保险部门

申请人：xxx

去哪里申请工伤认定【篇三】

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

去哪里申请工伤认定【篇四】

委托人：_______性别：_______住址：______________联系电话：______________

被委托人：_______性别：_______工作单位：______________联系电话：_____________身份证号：______________

委托事项：

本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

受伤职工（签字）：______________

用人单位（盖章）：______________

_______年____月____日

去哪里申请工伤认定【篇五】

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）××

××年××月××日

去哪里申请工伤认定【篇六】

XX人力资源和社会保障局：

关于XX工伤认定一案，依照法律规定，特委托XXX（性别XX，年龄XX，工作单位XX，住址XX，联系电话XX）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：

1、提交工伤认定申请材料；

2、签收相关法律文书；

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：（印章）受委托人：（签名或盖章）

xx年x月x日

去哪里申请工伤认定【篇七】

人力资源和社会保障局：

我单位职工于xx年x月x日因发生事故，现委托（身份证号码：；联系电话：；送达地址：）前往贵局处理有关事宜。

委托事项：

事故报告；

代表单位接受有关调查；

申请工伤认定；

签收工伤认定相关文书；

其他委托事项：

单位法定代表人或负责人签名：

（单位公章）受委托人签章：

xx年x月x日

【必备】工伤认定申请书(390字)

申请书包含的种类很多涉及的使用范围也很广泛。在我们平时的学习生活中，申请书在社会的使用频率不断增高，申请书应用于各种场合，你收集过哪些优秀正规的申请书呢？下面是由小编为大家整理的“【必备】工伤认定申请书(390字)”，希望能为您提供更多的参考。

工伤认定申请书(篇一)

申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。

被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

xx市劳动保险部门

申请人：xxx

工伤认定申请书(篇二)

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

工伤认定申请书(篇三)

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年xx月xx日

工伤认定申请书(篇四)

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）××

××年××月××日

文章来源：http://m.sq158.com/a/5110111.html

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