阅读推荐:民事纠纷调解申请书汇集七篇
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民事纠纷调解申请书 篇1
——医疗纠纷
医疗机构名称:__________ 医疗机构法定代理人:__________
调解机构:__________
患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________
协议地点:____________________
患者__________于_____年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。
第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:
医院同意向患方实行一次性经济补偿:__________ (¥_____元 )
第三条:医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名):__________
医方代表人签字:__________ 医方法定代表人(签章):__________
患方签字:__________
签注日期:_____年_____月_____日
民事纠纷调解申请书 篇2
申请人名称:__市____有限责任公司
法定代表人:袁____
托代理人:李
被申请人名称:__市____有限责任公司
法定代表人:____
托代理人:黄
争议的主要事实:
申请方与被请方于__年 月 日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。__年__月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果:
经查明:此产品与双方封存的样品相符,应视为合同约定的质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。
二、 年 月 日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于__年 月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人:
被申请方代理人:
调解员署名:
年 月 日
民事纠纷调解申请书 篇3
________县公安局________派出所:
本人李________,系永建辖区________村委会____________村村民,________年____月____日______时许,本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵,随后,杨________及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费____________元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费____________元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
______县公安局_____派出所
申请人:__________________
________年____月____日
民事纠纷调解申请书 篇4
甲方:张__,男,白族,1_______年12月07日生,云南省大理市人,住大理市经济开发区____职工宿舍3栋4单元202室,身份证号码532901______,联系电话138872_________,0872-23_________。
委托代理人:
乙方:刘__,女,汉族,1_______年9月2日生,住大理市下关镇雪人路八号6栋,身份证号码532901______,联系电话:139872_________。
委托代理人:
刘__诉张__买卖合同纠纷一案,由_______人民法院受理,案号:(_______0)__初字第39号,原定于_______0年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:
一、甲乙双方一致同意解除双方于_______0年5月23日签订的房屋买卖合同。
二、甲方将先前收取乙方的购房预付款人民币150000、00元(大写:壹十五万元整)退还给乙方;
三、乙方收足上述款项后,则向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承担。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。
四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效
甲方: 委托代理人:
乙方: 委托代理人:
_______年09月15日
附:1、甲乙双方身份证复印件各一份;
2、二代理人接受委托的委托协议书复印件各一份。
民事纠纷调解申请书 篇5
甲方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________
乙方:__,性别__,民族________,身份证号:____________,联系电话:________
乙方于20__年11月18日因工作时被机器损伤右手臂,甲方于当日送乙方住马龙县人民医院,后转至曲靖市第一人民医院进行治疗,乙方于20__年12月12日出院,共计住院24天。双方于____年__月__日在___主持调解下,本着公平公正的原则,双方自愿达成如下民事和解协议:
一、在乙方住院期间,甲方已支付费用如下:马龙县人民医院医疗费1500元,曲靖市第一人民医院医疗费22000元,护理费2400元,住院期间伙食补助费1000元,交通费300元,共计27200元。
二、事后经双方自愿协商,达成一致,甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元(小写:__)。
三、自甲乙双方签订协议后,乙方收到甲方给付的款项之日起,此事便一次性解决,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。
三、此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页,一式四份,甲乙双方各执一份,保留一份,存档保留一份。
甲方:__
乙方:__
调解委员会:__
____年__月__日
民事纠纷调解申请书 篇6
协议书
甲方:____县人民医院,法定代表人:______。
乙方:______,男,汉族,63岁,____县____镇____村村民。
乙方__之妻__于__年__月__日因患“结石性胆囊炎、腰背部软组织挫伤、高血压病、慢性支气管炎”等病在__县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至__市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住__县医院。由于病情危重,抢救无效于__年__月__日死亡。死者丈夫__及众亲属以__死亡系__县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。3月31日上午,__等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。
4月1日下午,县委书记__召集县委常委、政法委书记__,县委常委、宣传部长__,县法院院长__,县检察院检察长__,县公安局局长__以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘__等人。经__书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘__家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同__镇人民政府一次性为刘__解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。1
在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马__因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:
1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用7460.40元;免除第二次拖欠的医疗费用23856.60元。甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方。sQ158.cOM
2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。
3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马__尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。
4、乙方确认马__的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马__死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。
5、甲方协调__镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘__办理农村养老保险、新农合手续。
6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协2
议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。
7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、__镇政府各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字盖章):
乙方(签字):
参与部门单位代表(签字):
乙方亲属(签字)
代表人:二0____年__月__日3
民事纠纷调解申请书 篇7
甲方:_____,男,汉族,______年___月___日,出生______,户籍地及现住址:______,居民身份证号码:_____________________。
乙方:_____,男,汉族,______年___月___日,出生______,户籍地及现住址:______,居民身份证号码:_____________________。
乙方代理人:张X,女,汉族,年月日出生,户籍地及现住址,居民身份证号码。系王X的母亲。
赵X系乙方的公司领导,年月日时左右,甲方与赵X因工作原因产生矛盾,遂赵X带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴,斗殴双方多人被XX市局XX分局刑事拘留,后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下:
一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写__________元整(小写__________元)。该赔偿金包括但不限于最高人民《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20xx】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为此刻或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、本协议签订后,乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用,乙方支付赔偿费用以后,双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止,甲方不再追究乙方的刑事职责和民事职责,也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认本协议资料是双方在公平、自愿原则下共同商议决定,是各方真实意思表示,不存在欺诈或胁迫情形。
四、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交受理本案的司法机关一份,由甲方及乙方代理人签字后生效,三份具有同等法律效力。
甲方:__________乙方代理人:__________
______年___月___日______年___月___日
文章来源:http://m.sq158.com/a/5123435.html
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