个人工伤认定申请书系列

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个人工伤认定申请书 篇1

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动保险部门

申请人（签字）××

××年××月××日

个人工伤认定申请书 篇2

被申请人：********有限公司。

法定代表人：**

委托代理人：**电话：153******33

请求事项：依法认定申请人**的受伤为工伤。

事实及理由：**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司，在整理过程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来，造成申请人**受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1腹部外伤，腹腔内出血；

2外伤性脾破裂

3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致 **县劳动和社会保障局**

申请人：**

二**年七月**日

二、工伤死亡认定条件

《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定，凡符合下列情形之一的，应认定为工伤或视同工伤。

第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十五条 职工有下列情形之一的，视同工伤：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（1）项、第（2）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（3）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自残或者自杀的。

三、工伤死亡认定流程是怎样的

（一）提出申请

用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区人社局提出工伤认定申请。

用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，向统筹地区人社局提出工伤认定。

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：

1、本人身份证或者社保卡复印件；

2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；

3、死亡证明；

4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（2）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的`，提交公安部门、证明或者人民法院裁定、判决书；

（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门《道路交通事故责任认定书》或者人民法院裁定书；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明；

（6）在停工留薪期死亡的，提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。

提交复印件的，需要把原件呈送人社局审验。

（二）受理申请

人社局收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定；材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后，在15日内作出受理或者不予受理的决定。

社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

（三）调查核实

门受理工伤认定申请后，可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时，应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合，据实提供情况和证明材料。

（四）作出决定

人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

人社局受理工伤认定申请后，作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知申请人。

（五）送达决定

人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。

《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

个人工伤认定申请书 篇3

申请人:XX县中板厂,住所地:XX县XX镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长

申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,

签名：

日期：年月日

个人工伤认定申请书 篇4

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内，但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期，直接申请，会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定，特殊情况可以延期，具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）提出工伤认定申请应当提交下列材料：

(1)工伤认定申请表；

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

（三）社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

（四）社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。 作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

综上所述，当劳动者错过了工伤认定时效时，要想相关部门提出延期申请。同时，向所在单位提交相关材料，证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写，可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦，因此，工伤出现后，最后尽快着手办理，最好在一年的时效内提出认定申请，避免不必要的麻烦。

个人工伤认定申请书 篇5

申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学

请求事项：

请求依法认定申请人在xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二xxx年x月xx日

个人工伤认定申请书 篇6

1、《工伤认定申请表》一式四份。

2、劳动合同或者劳动协议或者单位有效用工证明；劳动（人事）关系有争议的，提供劳动人事争议仲裁部门、人民法院的事实劳动（人事）关系裁决（定）书。

3、医疗机构出具的诊断证明书和首诊病历。患职业病申请的，提供职业病诊断证明书（或鉴定书）。

4、受伤者身份证明；委托他人代理提交材料和领取相关文书，则还需提交代理人身份证明和代理委托协议证明。

5、用人单位申请办理，提交事故调查核实情况及工伤认定意见书面材料。

6、为查明管辖权限，提交工商部门出具的用人单位工商营业登记证明或事故发生地的详细情况。

7、为了缩短您工伤认定申请办理时间，提交用人单位及受伤者参加工伤社会保险的相关情况、受伤者伤害经过书面陈述及两名以上证人的旁证材料（要求证人签字按手印并提交证人身份证复印件）。

1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

2、机动车事故伤害的，提交交警部门的责任认定书或其他有效证明。

3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡结论。

4、在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救死亡证明，由120送医院的，提供院前急救病例。

5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交相关部门的有效证明。

6、属于因战、因工负伤致残的转业复员军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

1、参保单位申请必须在事故发生之日起一个月内提出，报经劳动保障部门同意后可延长30天。

2、非参保单位伤亡职工个人及亲属申请可在事故发生之日起一年内提出。

1、联系电话：

2、办公地址：昆明市茭菱路668号（昆明市西山区人力资源和社会保障局办公大楼六楼劳动就业和社会保障科）

昆明市西山区人力资源和社会保障局

个人工伤认定申请书 篇7

申请人：_________________

地址：_________________

被申请人：_________________

申请复议事项：

请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。

申请复议的'事实与理由：

1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”

二、做出的工伤鉴定是错误的

首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。

其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。

基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。

申请人：_________________

_______年_______月_______日

个人工伤认定申请书 篇8

申请人：______________

职工姓名：______________性别：__________________年龄：______________

身份证号码：______________

用人单位：______________

职业/工种/工作岗位：______________

事故时间：________________年____月____日

事故地点：______________

诊断时间：________________年____月____日

受伤害部位/职业病名称：______________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：______________

_____受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

____(工伤认定专用章)

__年____月____日

文章来源：http://m.sq158.com/a/5155067.html

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